Pokud nelze příčinu vzniku eliminovat úplně nebo alespoň snížit riziko výskytu chyby, například z důvodu neřešitelné technické složitosti nebo vysoké nákladnosti na příslušné opatření, pak vlastník procesu potřebuje zajistit nějaké jiné opatření pro detekci vady. Protože, když už vzniku vady nemůžeme zabránit, potřebujeme alespoň nějak zjistit, že vznikla a potřebujeme vadný produkt vyřadit z oběhu. Tady se nabízí možnosti pro různé automatizované kontrolní systémy, které zkontrolují 100% produkce. Ne všechny detekční systémy musí být drahé, někdy stačí jen chytré vylepšení přidáním senzoru, který zabrání přesunu vadného výstupu procesu dál. Pokud zavedete nějaké kontrolní zařízení, nepodceňte analýzu účinnosti. Měli byste si otestovat, jestli zařízení dokáže detekovat chyby, které potřebujete odhalit a jestli produkt s takovou chybou vždy bezpečně vyřadí. Nezapomeňte správně zaškolit operátory i údržbu. Mnohokrát jsem se setkal s tím, že pořízené zařízení chybu neodhalilo, protože obsluha nevěděla, jak s tím pracovat a údržba nevěděla, jak se o zařízení mají starat.

Jen poznámka k “vysoké nákladnosti”, to neznamená konkrétní částku. Nákladnost je třeba zvážit ve vztahu k ziskovosti produktu, kde se proces výroby a poskytování produktu nachází ve svém životním cyklu, závažnosti problému, rizika i případné další vlivy.

Odpovědnost

Ve své kariéře se často setkávám s názorem, že řešení neshod je záležitostí oddělení kvality, vždyť přece na to tu kvalitu máme, že? Takový názor je ale chybný. Představte si tento zjednodušený příklad:

Když si doma při stěhování nábytku rozbijete vstupní dveře (D2), vzápětí po zjištění se pokusíte zajistit jejich opravu (D3), aby vám do bytu nevešel někdo nepovolaný.

Pak se zamyslíte, jak se vám mohlo stát, že jste dveře rozbili (D4). Například zjistíte, že vám dveře zabouchnul průvan.

Když už víte, že vám dveře zavřel průvan, tak si například zajistíte nějakou zarážku, která vám ty dveře udrží otevřené (D5, D6).

Příčinu si budete pamatovat a pro další stěhování si ty dveře zajistíte rovnou, takže stejnou chybu už pravděpodobně neuděláte (D7, Lessons Learned).

Souhlasíte? Vy stěhujete nábytek, je to činnost, kterou provádíte, jste tedy vlastník procesu. Stala se chyba (D2), udělal jste opatření k zabránění dalších škod (D3), chybu jste analyzoval (D4), provedl jste protiopatření (D5, D6) a poučil se pro příště (D7).

No a kde v tom popisu byl nějaký kvalitář?

Odpovědnost na zjištění kořenové příčiny leží na vlastníkovi procesu. Totéž platí také pro zajištění a realizaci protiopatření vedoucích k eliminaci nebo omezení příčiny. Vy jako vlastník procesu máte odpovědnost, pravomoc rozhodovat a přístup ke zdrojům. Kvalitář může být vlastníkem nebo správcem metodiky řešení problémů, nikoliv vlastníkem samotného procesu řešení konkrétní neshody. Nemůže za odpovědnou osobu sám provádět práci na analýze, návrhu opatření nebo zavádění protiopatření.

Proč zjišťujeme kořenové příčiny

Z ekonomického pohledu proto, abychom ušetřili náklady tím, že zabráníme opakování problému. Z pohledu kvaliťáka to děláme proto, abychom neměli zmetky a reklamace, protože to přidělává práci a v očích zákazníka to snižuje spolehlivost a kvalitu naší firmy jako dodavatele.
Zjištění kořenové příčiny problému nám umožní definovat správné protiopatření pro její eliminaci. Když příčinu eliminujete, odstraníte jednu z příčin chybovosti, která způsobuje další náklady. Například náklady na dodatečnou kontrolu, opravy, reklamace produktu a podobně. Všechny tyhle položky váš zákazník platit nechce, takže zvyšují vaše náklady a ujídají váš zisk. Shrnuto a podtrženo, kořenové příčiny zjišťujeme abychom ušetřili náklady.

Sesbírejte potřebná data

Abychom vůbec mohli něco analyzovat, potřebujeme relevantní data. Analýza musí vycházet z ověřených faktů, nikoli jen z doměnek a zkušeností jednotlivců.

Například potřebujete znát:

• v čem je problém, co je to za produkt;
• jak se projevuje, nefunguje to jen částečně nebo nefunguje vůbec? Funguje to jinak než je uvedeno ve specifikaci?
• Jak je problém závažný? Například kolik výrobků je zasaženo, jak velký je objem
  reklamované služby, co to způsobuje zákazníkovi, budou z toho finanční
  náklady a jak velké?

A možná potřebujeme znát mnoho dalších dat podle typu řešené vady. Mým oblíbeným vodítkem je formulář 5W2H, který je vlastně kontrolním seznamem, který pomůže neopomenout důležité položky, které je třeba prověřit.

Příklady typů příčin

Příčiny můžeme rozdělit na několik oblastí podle toho kde vznikají nebo co ovlivňují. V praxi jsem se u různých zákazníků setkal s odlišným způsobem rozdělení příčin a také s tím, že se mohou navzájem překrývat.
Jednou z těch nejčastěji hledaných bývá technická příčina.

Technická kořenová příčina

Zjišťujete, které technické vybavení ovlivnilo proces způsobem, který vedl k chybě. Například se může jednat o poškozený výrobní stroj nebo nástroj, souvislost s technologií výroby nebo poskytování služby a podobně.

Manažerská příčina

Zde zjišťujete, jakým způsobem k vadě přispěl způsob řízení procesu. Například rozhodování, plánování, přidělení zdrojů, stanovení odpovědností nebo způsob řízení změn. Nejde o určení konkrétního manažera, který za chybu může. Jde o analýzu způsobu, jakým je proces řízen. A to na všech úrovních řízení.

Systemická příčina

Co je nesprávně nastaveno v systému řízení. Například v pravidlech, standardech, procesech, řízení změn, školení nebo kontrolních mechanismech.

Příčina neodhalení vady

Tohle bývá důležité zvláště při řešení zákaznické reklamace, příčina neodhalení vadného produktu a jeho dodání zákazníkovi. Zde tedy zjišťujete, proč jsme vzniklou vadu neodhalili (zde se můžete setkat se slovíčkem „escape“, jako únik vady).
Příčina vzniku vady a příčina jejího neodhalení jsou dvě různé věci a při řešení problému je často nutné analyzovat obě.

Metody zjišťování kořenových příčin

Když už máte zjištěny dostupné relevantní informace, tak lze přistoupit k analýze. Pro zjišťování kořenových příčin existuje řada nástrojů a metod. Z těch známějších bych uvedl brainstorming, Ishikawa diagram a 5 Why (5x proč). Metod a nástrojů existuje více, je potřeba si je vyzkoušet a naučit se je používat.

Příklady použití

V praxi se mi nejvíce osvědčilo zkombinování brainstormingu, diagramu příčin a následků (Ishikawa) a metody 5 Why. Můj oblíbený a využívaný postup je tento:

1) V týmu nejprve provedeme brainstorming.

2) Návrhy týmu na možnosti chyby zapíšu do diagramu Ishikawa. To proto, abychom návrhy dostali do přehlednější struktury.

3) Následně procházíme jednotlivé body diagramu a kontrolujeme, jestli zde zmiňované možné příčiny jsou podloženy fakty a zda jsou nějakým způsobem v systému řízení ošetřeny.

4) Body, které nejsou dostatečně ošetřeny nebo u kterých nedokážeme vysvětlit, proč existující opatření selhalo, dále analyzujeme pomocí metody
5 Why.

Časté chyby při hledání příčin

• Hledání viníka místo příčiny problému.
  Cílem je pochopit, proč vada vznikla a jaké okolnosti umožnily vznik problému.
• Přílišná sebejistota.
  Domníváte se, že přece přesně víte, kde a proč chyba nastala.
• Při analýze oddělíte produkt od procesu.
  Vždy je třeba mít na paměti, že produkt (výrobek, služba) je výsledkem nějakého procesu. Změnou procesu můžete změnít i samotný produkt.
• Podcenění problému.
  Do řešení problému namočíte nováčky bez zkušeností s produktem, procesem a nebo metodami řešení problémů. Navíc jim neposkytnete potřebnou podporu.
• Nedostatky v podkladech pro analýzu.
  Nesesbíráte všechny potřebné a dostupné podklady a informace. Úplně přeskočíte fázi získávání podkladů.
• Nedostatek spolupráce.
  V týmu chybí majitel procesu, pracovníci, kteří se podílejí na rozhodování nebo kteří práci provádějí. Chybí také zapojení zástupců předchozího nebo následujícího procesu, pokud se jich problém týká.
  Například ve firmě, která dodávala tepelně tvarované a montované díly došlo k situaci, že v procesu tvarování změnili některý parametr. To mělo vliv na zpracovatelnost dílu na montáži. Montáž ale při řešení problému nezapojila pracovníky z tvarování. Výsledkem bylo zpoždění výroby, protože pracovníci montáže neznali všechna potřebná fakta a v analýze se ubírali nesprávným směrem.
• Celou analýzu pojmete formálně.
  Například tak, že pracovník řešící problém si závěry analýzy takzvaně “vycucá z prstu”. Na to obvykle následuje formální opatření nevalné kvality. Vzniklý problém to nevyřeší, jen se čas pracovníka spotřebuje na psaní pohádky, která nic neřeší.
• Neověříte zjištěnou příčinu.
  Každá zjištěná příčina, kterou nepodložíte důkazy, je pouhou hypotézou. Zjištěné příčiny ověřujte kdykoli je to možné.

Závěr

Kořenová příčina je základní příčinou problému a jejím odstraněním nebo omezením můžeme zabránit jeho opakování. Při hledání příčin je důležité rozlišovat mezi bezprostřední příčinou, systémovou příčinou a příčinou, která vedla k neodhalení vzniklé vady. Odpovědnost za nalezení příčiny a zavedení účinných opatření má především vlastník procesu, zatímco pracovníci kvality mohou poskytovat metodickou podporu. Úspěšná analýza musí vycházet z ověřených faktů a vhodně zapojit lidi, kteří znají řešený produkt, proces a související činnosti. Pro analýzu lze využít například brainstorming, Ishikawův diagram a metodu 5 Why, přičemž samotné nalezení možné příčiny ještě neznamená, že jde o skutečnou kořenovou příčinu. Každou důležitou hypotézu je proto vhodné ověřit a následně ověřit také účinnost přijatého opatření. Cílem není pouze formálně uzavřít neshodu, ale skutečně odstranit nebo snížit příčinu problému a zabránit jeho opakování.

Co se děje po zjištění příčiny si povíme v některém z následujících článků.

Dobře provedený audit poskytne informace o fungování jednotlivých částí firmy. Jestli se někde objevují chyby, jestli všichni vědí, co mají dělat, jestli výsledky jednotlivých činností mají svého příjemce a jsou tedy skutečně pro něco využity. Už několikrát jsem se setkal s tím, že výsledek něčí činnosti, třeba nějaký pěkný dokument se vytiskl, podepsal, naskenoval a pečlivě uložil. Papírový dokument do šanonu a elektronická kopie na síťový disk. Jediná „malá“ vada na kráse byla, že to nikdo nikdy nepotřeboval.

Správně zorganizovaný a provedený audit tedy vedení ukáže, jestli
jsou procesy ve vaší společnosti nastaveny správně, případně upozorní na slabší stránky a možnosti ke zlepšení. Třeba právě na to, zda se někde nehromadí papíry, nebo ještě hůře, jestli se někde nehromadí skladové zásoby, zmetky či nevyřízené úkoly. Správný audit může odhalit i to, jestli je to nejdražší, tedy zpravidla zaměstnanci, využíváno ke smysluplné činnosti, za kterou je zákazník ochoten zaplatit.

Jedno ze základních rozdělení auditů je na „interní“ a „externí“ audit. Dále v tomto článku se budu věnovat auditu externímu. Konkrétně půjde o případ, že nějaký externí auditor přijede k nám do firmy.

Hlavní zásady

Zásada číslo 1

a) V průběhu celého roku neustále dohlížejte na to, jestli si celý
management organizace plní svoje povinnosti v souladu s vnitřními předpisy a s certifikací, kterou společnost má.
b) Dohlédněte i na to, že o plnění svých povinností vedou organizací předepsané záznamy.

On totiž soulad s požadavky normy je věcí celého managementu a ne jen kvaliťáka. Jestli si vedení plní svoje povinnosti a je to doložitelné důkazem (dokumentem, záznamem ve firemním ERP systému, v e-mailu a podobně), tak zpravidla není potřeba se na audit nějak speciálně připravovat. S vysokou pravděpodobností bude všechno podstatné zajištěno.

Tedy, organizační příprava auditu je potřeba vždy, ale vedení společnosti nebude muset na poslední chvíli zachraňovat věci, které měli fungovat po celý rok.

Zásada číslo 2

Když zásada 1 není naplněna, pak bude při auditu problém i když se připravíte. Přípravou můžete problém jen zmenšit.

Zásada číslo 3

Včas všem pracovníkům vysvětlete, že auditorovi se odpovídá na otázky věcně, pravdivě a úplně. To ale také znamená odpovídat jen na to, na co se auditor skutečně zeptal.

Není potřeba při odpovědi na jednu otázku dobrovolně otevírat několik dalších témat. Upovídaný pracovník může audit zbytečně zavést do oblastí, které s původní otázkou vůbec nesouvisely. Na druhou stranu není cílem nic zatajovat. Pokud se auditor na něco zeptá, musí dostat pravdivou odpověď.

Když tedy nastane situace, že se na audit připravovat musíte, pak je potřeba zkontrolovat a zajistit velké množství věcí. Níže si je
rozebereme.

Začátek auditu

Hlavní záležitosti, které je potřeba zajistit ještě před příjezdem auditora:

Stav opatření z předchozích auditů

Prověřte stav opatření, která byla definována během minulého auditu. Tohle je totiž jedna z prvních věcí po zahájení auditu, které auditor zkontroluje. Určitě nechcete, aby našel neshodu hned na začátku. Jestli něco není dokončeno tak zburcujte odpovědné osoby, řešte to, eskalujte to. Auditorovi totiž potřebujete předložit důkaz o provedení definovaných akcí a o vyhodnocení jejich účinnosti.

Informace pro vedení a účastníky auditu

Seznamte vedení společnosti a také další účastníky s rozsahem auditu. Hlavně o jaký audit se jedná a co se po nich vlastně bude chtít.

Termín

Dohodněte termín auditu tak, aby byli všichni potřební lidé k dispozici.

Prostory a vybavení

Zajistěte vhodné místo pro formální setkání. Obvykle budete potřebovat zasedací místnost a je dobré předem ověřit, že funguje projektor nebo obrazovka, připojení k internetu a všechno další, co budete během auditu potřebovat.
Myslete i na zdánlivé maličkosti. Třeba na to, jestli nebudete nosit kávu tak daleko, že po cestě vystydne, kde je nejbližší toaleta nebo kuřácký koutek. Nechcete, aby se vám auditor při hledání toalety potuloval po firmě a cestou náhodou objevil něco, co jste mu zrovna ukazovat neplánovali.

Plán auditu

Připravte plán auditu. Ideálně společně s auditorem. Plán má obsahovat informace o tom, co se bude auditovat a předpokládaný harmonogram auditu (co, kde, kdy a s kým).

Zahajovací a ukončovací schůzka

Z plánu s harmonogramem vyplyne i to, kdo by měl být na zahajovací schůzce, kdo se má na konci každého dne zúčastnit denního souhrnu a kdo má být na ukončovací schůzce. Nejméně na zahajovací a ukončovací schůzce by měl být zástupce nejvyššího vedení. Nejlépe jednatel nebo generální ředitel, protože tím auditorovi alespoň trochu ukážou takzvané zapojení vedení. Hlavně ale budou v obraze ohledně toho, co auditor bude chtít vidět a na konci dostanou z první ruky informaci o tom, co zjistil. Když opravdu nemohou přijít, je vhodné, aby tam byl alespoň jejich dobře informovaný zástupce a omluvil je. Přístup nejvyššího vedení auditorovi napoví, jak moc vážně to vedení společnosti s kvalitou myslí.

Potřeby auditora

Dále je třeba zajistit potřeby auditora nebo auditorů. Například pomoci s ubytováním, parkováním před firmou, zajištění stravování ve firmě v průběhu auditu. Možná i nějaký program na večer

Průběh auditu

Auditor je ve firmě, přivítali jste ho na recepci a jdete do připravené zasedačky. Auditor si odložil, možná jste si dali první kávu. Auditor se potřebuje seznámít s prostředím a tak následuje:

Prohlídka firmy

U auditu systému může prohlídka firmy proběhnout ještě před jeho oficiálním zahájením. Několikrát mě o ni požádal také auditor procesu, třeba když k nám přijel nový auditor nebo někdo od nově získaného zákazníka, který naši firmu ještě moc neznal.

Auditor tak má šanci seznámit se s prostředím společnosti, její velikostí, výrobním programem nebo poskytovanými službami.

Administrativa

Obvykle také ještě před zahajovacím meetingem. Projdete spolu základní informace o firmě, třeba počet zaměstnanců, směnnost provozů, často také právě dříve zmíněný stav nápravných opatření, proberete, jestli struktura a velikost firmy odpovídá tomu, co má auditor ve svých záznamech a podobně.

Zahajovací jednání

Je to vlastně taková schůzka s vedením, na které se navzájem představíte a to včetně představení toho, co společnost dělá.

Auditování podle plánu

Když jste si dali práci s časovým plánem a všechno běží dobře, tak si jen zapisujete svoje vlastní poznámky o tom, na co jste během auditu narazili a nebo co vás napadlo. Je to váš podklad pro pozdější diskuzi nad nálezy auditora před ukončovací schůzkou. A také pro vaši vlastní zprávu z auditu pro vedení společnosti. Poznámky si určitě pište, často mě to zachránilo při diskuzi s auditorem a nebo později při diskuzi s generálním ředitelem. Měl jsem se kam podívat a mohl jsem říct, jak nějaká sporná situace opravdu nastala nebo jak byla vyřešena.

Závěrečná schůzka

Osazenstvo je obvykle podobné jako na zahajovací schůzce. Auditor zpravidla shrne průběh auditu a představí jednotlivá zjištění.

Podle typu auditu a používaných pravidel může vysvětlit rozdíl mezi jednotlivými kategoriemi neshod, pozitivními zjištěními, doporučeními nebo dalšími typy nálezů.

Potom obvykle zmíní to pozitivní, co v průběhu auditu viděl, a následuje výčet neshod, dalších nálezů a doporučení. Také vysvětlí, jak a do kdy budete muset na jednotlivá zjištění reagovat.

Tady bývá poslední vhodná příležitost vyjasnit si případnou spornou neshodu. Pokud s nějakým zjištěním nesouhlasíte, je potřeba pochopit, z jakého konkrétního požadavku auditor vychází a jakým důkazem svoje zjištění podkládá. Pak má smysl věcně argumentovat.

Podle typu auditu a pravidel certifikačního orgánu může po představení závěrů následovat potvrzení nebo podpis příslušných dokumentů.Za společnost by měl být přítomen někdo, kdo má dostatečná oprávnění pro zajištění nápravných opatření. To znamená, že je oprávněn uvolnit potřebné zdroje pro nápravu – peníze, čas lidí a podobně. Obvykle je to jednatel společnosti nebo někdo s podobnou rozhodovací pravomocí.

Znovu připomínám, že by alespoň na ukončení auditu měl být zástupce nejvyššího vedení přítomen. A to vámi dopředu informován o průběhu auditu a o nálezech. To je jeden z případů, kdy se vám budou hodit vlastní poznámky o průběhu.

Zásady pro celý průběh auditu

Zachovejte klid a dekórum

Jste v roli styčného důstojníka mezi auditorem a vaší organizací. I vy dohlížíte a napomáháte tomu, že audit probíhá v klidu, bez zbytečných emocí.

Zajišťujte doprovod a reagujte na operativní změny plánu

Zajišťujete doprovod auditora po jednotlivých pracovištích, operativně řešíte změny v plánu auditu.

Pomáhejte s vysvětlením

Pomáháte vysvětlovat věci, které auditorovi nejsou jasné přímo z odpovědi auditovaného. Ale tady pozor na konkrétní situaci, vaším vstupem do vysvětlování můžete takzvaně „rozhodit“ auditovaného. Zvláště pokud je nezkušený a neví, co může nebo nemůže říkat. Necitlivé vstoupení do diskuze mezi auditorem a auditovaným může spustit nečekanou reakci auditovaného.

Obrušujte ostré hrany komunikace

Naprostá většina auditorů, se kterými jsem se za svou kariéru setkal byli profesionálové, kteří nešli aktivně do konfliktu a pokud někdy konflikt hrozil, snažili se ho v zárodku uklidnit. Problém bývá spíše na straně pracovníků auditované společnosti. Nemusí být na auditování zvyklí a může na ně působit zvýšený stres.

Ukončení auditu, po odjezdu auditora

Odjezdem auditora z firmy audit nekončí, protože zbývá ještě spousta práce.

Interní neoficiální zpráva o auditu

Sepište krátkou a výstižnou zprávu o provedeném auditu pro celé vedení a poděkujte v ní za podporu při auditu. Mám dobrou zkušenost s tím, když jsem do takového informačního mailu v bodech sepsal informace, které auditor označil za neshodu nebo jako doporučení a k tomu jsem připsal i to, o čem jsme s auditorem diskutovali a podařilo se nám naše stanovisko uhájit. I to, co se povedlo uhájit, může být potřeba vylepšit.

Nečekejte na oficiální zprávu od auditora

Začněte pracovat na zjištěných neshodách. Nečekejte až na oficiální zprávu z auditu, protože ta může přijít třeba i po týdnu a mezitím ztrácíte čas na analýzu příčiny neshody. Zbytečně se pak můžete dostat pod tlak termínů.

Dál komunikujte s auditorem

Pokračujte v komunikaci s auditorem. Je třeba s ním komunikovat nejméně do té doby, než vám potvrdí, že vámi definované analýzy a opatření akceptuje.

Analyzujte příčiny neshod

Zajistěte zpracování ověřitelné a uvěřitelné analýzy abyste mohli s týmem navrhnout relevantní opatření. Nezapomeňte, že po skončení jednoho auditu se blíží další. Analýzy příčin neshod a důkazy o provedení opatření budou prověřovány při dalším auditu. Využijte systematiku pro řešení neshod, kterou ve firmě využíváte. Jen pozor například při IATF 16949 auditu, zde je předepsaný způsob reportování přes aplikaci IATF CARA (Common Audit Report Application). Vždy se řiďte aktuálními pravidly příslušného certifikačního schématu a pokyny certifikačního orgánu, případně pokyny zákazníka. Ze zkušenosti vím, že auditor vám to rád vysvětlí. Ani on nechce zbytečné problémy s reportingem.

Závěr

Mojí motivací pro tento článek bylo sepsání hlavních bodů, činností, které jsou potřeba pro úspěšné provedení auditu a tím se vnitřně připravit na další kola auditů, které mě čekají v září a listopadu. I když tento článek není vyčerpávající návod k zajištění auditu ze strany manažera kvality, snad i vám přinese nějaký užitek.