Pokud nelze příčinu vzniku eliminovat úplně nebo alespoň snížit riziko výskytu chyby, například z důvodu neřešitelné technické složitosti nebo vysoké nákladnosti na příslušné opatření, pak vlastník procesu potřebuje zajistit nějaké jiné opatření pro detekci vady. Protože, když už vzniku vady nemůžeme zabránit, potřebujeme alespoň nějak zjistit, že vznikla a potřebujeme vadný produkt vyřadit z oběhu. Tady se nabízí možnosti pro různé automatizované kontrolní systémy, které zkontrolují 100% produkce. Ne všechny detekční systémy musí být drahé, někdy stačí jen chytré vylepšení přidáním senzoru, který zabrání přesunu vadného výstupu procesu dál. Pokud zavedete nějaké kontrolní zařízení, nepodceňte analýzu účinnosti. Měli byste si otestovat, jestli zařízení dokáže detekovat chyby, které potřebujete odhalit a jestli produkt s takovou chybou vždy bezpečně vyřadí. Nezapomeňte správně zaškolit operátory i údržbu. Mnohokrát jsem se setkal s tím, že pořízené zařízení chybu neodhalilo, protože obsluha nevěděla, jak s tím pracovat a údržba nevěděla, jak se o zařízení mají starat.

Jen poznámka k “vysoké nákladnosti”, to neznamená konkrétní částku. Nákladnost je třeba zvážit ve vztahu k ziskovosti produktu, kde se proces výroby a poskytování produktu nachází ve svém životním cyklu, závažnosti problému, rizika i případné další vlivy.

Odpovědnost

Ve své kariéře se často setkávám s názorem, že řešení neshod je záležitostí oddělení kvality, vždyť přece na to tu kvalitu máme, že? Takový názor je ale chybný. Představte si tento zjednodušený příklad:

Když si doma při stěhování nábytku rozbijete vstupní dveře (D2), vzápětí po zjištění se pokusíte zajistit jejich opravu (D3), aby vám do bytu nevešel někdo nepovolaný.

Pak se zamyslíte, jak se vám mohlo stát, že jste dveře rozbili (D4). Například zjistíte, že vám dveře zabouchnul průvan.

Když už víte, že vám dveře zavřel průvan, tak si například zajistíte nějakou zarážku, která vám ty dveře udrží otevřené (D5, D6).

Příčinu si budete pamatovat a pro další stěhování si ty dveře zajistíte rovnou, takže stejnou chybu už pravděpodobně neuděláte (D7, Lessons Learned).

Souhlasíte? Vy stěhujete nábytek, je to činnost, kterou provádíte, jste tedy vlastník procesu. Stala se chyba (D2), udělal jste opatření k zabránění dalších škod (D3), chybu jste analyzoval (D4), provedl jste protiopatření (D5, D6) a poučil se pro příště (D7).

No a kde v tom popisu byl nějaký kvalitář?

Odpovědnost na zjištění kořenové příčiny leží na vlastníkovi procesu. Totéž platí také pro zajištění a realizaci protiopatření vedoucích k eliminaci nebo omezení příčiny. Vy jako vlastník procesu máte odpovědnost, pravomoc rozhodovat a přístup ke zdrojům. Kvalitář může být vlastníkem nebo správcem metodiky řešení problémů, nikoliv vlastníkem samotného procesu řešení konkrétní neshody. Nemůže za odpovědnou osobu sám provádět práci na analýze, návrhu opatření nebo zavádění protiopatření.

Proč zjišťujeme kořenové příčiny

Z ekonomického pohledu proto, abychom ušetřili náklady tím, že zabráníme opakování problému. Z pohledu kvaliťáka to děláme proto, abychom neměli zmetky a reklamace, protože to přidělává práci a v očích zákazníka to snižuje spolehlivost a kvalitu naší firmy jako dodavatele.
Zjištění kořenové příčiny problému nám umožní definovat správné protiopatření pro její eliminaci. Když příčinu eliminujete, odstraníte jednu z příčin chybovosti, která způsobuje další náklady. Například náklady na dodatečnou kontrolu, opravy, reklamace produktu a podobně. Všechny tyhle položky váš zákazník platit nechce, takže zvyšují vaše náklady a ujídají váš zisk. Shrnuto a podtrženo, kořenové příčiny zjišťujeme abychom ušetřili náklady.

Sesbírejte potřebná data

Abychom vůbec mohli něco analyzovat, potřebujeme relevantní data. Analýza musí vycházet z ověřených faktů, nikoli jen z doměnek a zkušeností jednotlivců.

Například potřebujete znát:

• v čem je problém, co je to za produkt;
• jak se projevuje, nefunguje to jen částečně nebo nefunguje vůbec? Funguje to jinak než je uvedeno ve specifikaci?
• Jak je problém závažný? Například kolik výrobků je zasaženo, jak velký je objem
  reklamované služby, co to způsobuje zákazníkovi, budou z toho finanční
  náklady a jak velké?

A možná potřebujeme znát mnoho dalších dat podle typu řešené vady. Mým oblíbeným vodítkem je formulář 5W2H, který je vlastně kontrolním seznamem, který pomůže neopomenout důležité položky, které je třeba prověřit.

Příklady typů příčin

Příčiny můžeme rozdělit na několik oblastí podle toho kde vznikají nebo co ovlivňují. V praxi jsem se u různých zákazníků setkal s odlišným způsobem rozdělení příčin a také s tím, že se mohou navzájem překrývat.
Jednou z těch nejčastěji hledaných bývá technická příčina.

Technická kořenová příčina

Zjišťujete, které technické vybavení ovlivnilo proces způsobem, který vedl k chybě. Například se může jednat o poškozený výrobní stroj nebo nástroj, souvislost s technologií výroby nebo poskytování služby a podobně.

Manažerská příčina

Zde zjišťujete, jakým způsobem k vadě přispěl způsob řízení procesu. Například rozhodování, plánování, přidělení zdrojů, stanovení odpovědností nebo způsob řízení změn. Nejde o určení konkrétního manažera, který za chybu může. Jde o analýzu způsobu, jakým je proces řízen. A to na všech úrovních řízení.

Systemická příčina

Co je nesprávně nastaveno v systému řízení. Například v pravidlech, standardech, procesech, řízení změn, školení nebo kontrolních mechanismech.

Příčina neodhalení vady

Tohle bývá důležité zvláště při řešení zákaznické reklamace, příčina neodhalení vadného produktu a jeho dodání zákazníkovi. Zde tedy zjišťujete, proč jsme vzniklou vadu neodhalili (zde se můžete setkat se slovíčkem „escape“, jako únik vady).
Příčina vzniku vady a příčina jejího neodhalení jsou dvě různé věci a při řešení problému je často nutné analyzovat obě.

Metody zjišťování kořenových příčin

Když už máte zjištěny dostupné relevantní informace, tak lze přistoupit k analýze. Pro zjišťování kořenových příčin existuje řada nástrojů a metod. Z těch známějších bych uvedl brainstorming, Ishikawa diagram a 5 Why (5x proč). Metod a nástrojů existuje více, je potřeba si je vyzkoušet a naučit se je používat.

Příklady použití

V praxi se mi nejvíce osvědčilo zkombinování brainstormingu, diagramu příčin a následků (Ishikawa) a metody 5 Why. Můj oblíbený a využívaný postup je tento:

1) V týmu nejprve provedeme brainstorming.

2) Návrhy týmu na možnosti chyby zapíšu do diagramu Ishikawa. To proto, abychom návrhy dostali do přehlednější struktury.

3) Následně procházíme jednotlivé body diagramu a kontrolujeme, jestli zde zmiňované možné příčiny jsou podloženy fakty a zda jsou nějakým způsobem v systému řízení ošetřeny.

4) Body, které nejsou dostatečně ošetřeny nebo u kterých nedokážeme vysvětlit, proč existující opatření selhalo, dále analyzujeme pomocí metody
5 Why.

Časté chyby při hledání příčin

• Hledání viníka místo příčiny problému.
  Cílem je pochopit, proč vada vznikla a jaké okolnosti umožnily vznik problému.
• Přílišná sebejistota.
  Domníváte se, že přece přesně víte, kde a proč chyba nastala.
• Při analýze oddělíte produkt od procesu.
  Vždy je třeba mít na paměti, že produkt (výrobek, služba) je výsledkem nějakého procesu. Změnou procesu můžete změnít i samotný produkt.
• Podcenění problému.
  Do řešení problému namočíte nováčky bez zkušeností s produktem, procesem a nebo metodami řešení problémů. Navíc jim neposkytnete potřebnou podporu.
• Nedostatky v podkladech pro analýzu.
  Nesesbíráte všechny potřebné a dostupné podklady a informace. Úplně přeskočíte fázi získávání podkladů.
• Nedostatek spolupráce.
  V týmu chybí majitel procesu, pracovníci, kteří se podílejí na rozhodování nebo kteří práci provádějí. Chybí také zapojení zástupců předchozího nebo následujícího procesu, pokud se jich problém týká.
  Například ve firmě, která dodávala tepelně tvarované a montované díly došlo k situaci, že v procesu tvarování změnili některý parametr. To mělo vliv na zpracovatelnost dílu na montáži. Montáž ale při řešení problému nezapojila pracovníky z tvarování. Výsledkem bylo zpoždění výroby, protože pracovníci montáže neznali všechna potřebná fakta a v analýze se ubírali nesprávným směrem.
• Celou analýzu pojmete formálně.
  Například tak, že pracovník řešící problém si závěry analýzy takzvaně “vycucá z prstu”. Na to obvykle následuje formální opatření nevalné kvality. Vzniklý problém to nevyřeší, jen se čas pracovníka spotřebuje na psaní pohádky, která nic neřeší.
• Neověříte zjištěnou příčinu.
  Každá zjištěná příčina, kterou nepodložíte důkazy, je pouhou hypotézou. Zjištěné příčiny ověřujte kdykoli je to možné.

Závěr

Kořenová příčina je základní příčinou problému a jejím odstraněním nebo omezením můžeme zabránit jeho opakování. Při hledání příčin je důležité rozlišovat mezi bezprostřední příčinou, systémovou příčinou a příčinou, která vedla k neodhalení vzniklé vady. Odpovědnost za nalezení příčiny a zavedení účinných opatření má především vlastník procesu, zatímco pracovníci kvality mohou poskytovat metodickou podporu. Úspěšná analýza musí vycházet z ověřených faktů a vhodně zapojit lidi, kteří znají řešený produkt, proces a související činnosti. Pro analýzu lze využít například brainstorming, Ishikawův diagram a metodu 5 Why, přičemž samotné nalezení možné příčiny ještě neznamená, že jde o skutečnou kořenovou příčinu. Každou důležitou hypotézu je proto vhodné ověřit a následně ověřit také účinnost přijatého opatření. Cílem není pouze formálně uzavřít neshodu, ale skutečně odstranit nebo snížit příčinu problému a zabránit jeho opakování.

Co se děje po zjištění příčiny si povíme v některém z následujících článků.